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あらかじめご理解いただければ幸いです。
第1章｜協会けんぽとは？役割・仕組みの全体像
「協会けんぽって名前は知っているけど、具体的に何をしているの？」「会社の健康保険証と何が違うの？」そんな疑問を持つ人は少なくありません。
この章では、協会けんぽの全体像、加入者の範囲、財源や保険料の仕組み、大企業の健康保険組合との違いなどを、会話形式でわかりやすく解説します。理解を深めることで、医療費や給付の仕組みが自然に見えてきます。
1. 協会けんぽとは何か？公的医療保険の中での位置づけ
協会けんぽは正式名称を「全国健康保険協会（Japan Health Insurance Association）」といい、国が定める法律（健康保険法）に基づいて運営されています。
生徒
協会けんぽって、保険会社が運営している民間の保険ですか？
先生
いいえ、まったく違います。協会けんぽは国がつくった公的医療保険の一つです。日本の医療保険制度では全国民が何らかの公的保険に加入していますが、協会けんぽは主に中小企業の会社員とその家族向けの保険です。
公的医療保険の種類は以下の通りです：
| 区分 | 加入者 | 運営主体 |
|---|---|---|
| 協会けんぽ | 中小企業の会社員と家族 | 全国健康保険協会 |
| 健康保険組合 | 大企業の従業員と家族 | 企業グループの組合 |
| 国民健康保険 | 自営業者・無職など | 市区町村 |
| 後期高齢者医療 | 75歳以上 | 後期高齢者医療広域連合 |
協会けんぽは中小企業の従業員向けの公的医療保険であり、会社員であれば自動的に加入する仕組みです。
2. 加入者と財源の仕組みを理解する
生徒
会社員なら誰でも協会けんぽに入るのですか？
先生
原則として、中小企業の会社員とその家族です。大企業の社員は健康保険組合に加入する場合が多いです。協会けんぽは自前で保険組合を持てない中小企業のための仕組みです。
協会けんぽの運営は非営利で、財源は以下の通りです：
| 財源 | 内容 |
|---|---|
| 保険料 | 会社と従業員が折半で支払う |
| 国庫負担 | 国が一部を負担し制度を支える |
| その他収入 | 延滞金など |
協会けんぽの中心的な財源は、会社と従業員が半分ずつ負担する保険料です。
3. 健康保険組合との違いと付加給付
生徒
大企業の健康保険組合とは何が違うのですか？
先生
仕組みや給付内容が異なります。大企業の健康保険組合には付加給付があり、法定給付より手厚く受けられることがあります。協会けんぽには基本的にありません。
| 項目 | 協会けんぽ | 健康保険組合 |
|---|---|---|
| 加入者 | 中小企業の従業員 | 大企業の従業員 |
| 運営 | 全国健康保険協会 | 企業グループの組合 |
| 保険料率 | 都道府県ごとに異なる | 組合ごとに設定 |
| 付加給付 | なし | あり |
協会けんぽは付加給付がなく、医療費の基本保障に集中しているのが特徴です。
4. 保険証の役割と標準報酬月額の考え方
生徒
健康保険証の窓口負担って、どう決まるのですか？
先生
協会けんぽの保険証があれば、医療費の窓口負担は原則1〜3割です。残りは協会けんぽが医療機関に支払います。また、保険料は給料に応じた標準報酬月額に基づいて決まります。
給料を一定の幅で等級に区分したもので、保険料や給付額の計算に使われます。協会けんぽではこの標準報酬月額に基づいて保険料が決まります。
| 標準報酬月額の例 | 実際の給与範囲 |
|---|---|
| 20万円 | 195,000円〜205,000円 |
| 28万円 | 275,000円〜295,000円 |
| 36万円 | 355,000円〜375,000円 |
保険証は医療費の窓口負担を軽減し、標準報酬月額は保険料と給付額の計算の基礎となります。
5. 国民皆保険の一部としての協会けんぽ
日本は世界でも珍しい「国民皆保険」を実現しています。
つまり、日本に住む人は原則として必ず何らかの医療保険に加入しているという状態です。
生徒
たしかに、保険証がない人ってほとんど見ないですよね。
先生
そうです。これは協会けんぽを含む公的医療保険のおかげで、誰でも安心して医療を受けられる環境が整っているということですね。
第1章まとめ
協会けんぽは中小企業の会社員向け公的医療保険であり、窓口負担の軽減と必要な給付を提供する制度です。大企業の健康保険組合とは仕組みが異なり、付加給付は基本的にありません。保険料は標準報酬月額に基づき、国の補助も受けながら安定した医療保障を支えています。
療養の給付は大きく分けて以下の2種類があります：
- 医療機関での診察・治療費の給付
- 薬局での処方薬の費用の給付
療養の給付は病院・診療所・薬局での医療費を軽減する制度で、協会けんぽ加入者の基本的な医療保障です。そして、加入者本人だけでなく家族（被扶養者）も同じ割合で受けられます。
第2章｜医療に関する保険給付（療養の給付）の仕組みと活用ポイント
協会けんぽ加入者が病院にかかったときに受けられる医療保障の中心が療養の給付です。
この章では、自己負担割合や被扶養者の扱い、保険外併用療養費、高額療養費制度まで、知っておくべきポイントをわかりやすく解説します。
1. 療養の給付とは？基本の仕組み
生徒
療養の給付って、病院に行ったときに受けられる保険のことですよね？
先生
その通りです。協会けんぽの保険証を提示すると、病院や薬局での医療費の自己負担を原則3割に軽減してもらえます。残りは保険が支払う仕組みです。
療養の給付には以下の特徴があります：
- 病院・診療所での診察・治療
- 薬局での処方薬
- 被扶養者も同じ割合で利用可能
療養の給付は加入者本人だけでなく家族（被扶養者）も同じ割合で受けられる、日常的な医療保障の基本です。
注意点としては：
- 保険証の提示を忘れると全額自己負担になる
- 対象外の治療は自己負担になる
- 医療機関によっては手続きが異なる場合があるため確認が必要
2. 給付の対象と範囲
生徒
すべての医療費が対象になるんですか？
先生
基本的には、協会けんぽが定める「保険診療の範囲」が対象です。いわゆる自由診療や美容目的の治療は対象外です。
| 対象 | 具体例 |
|---|---|
| 保険診療 | 病院での診察、投薬、検査、手術 |
| 自由診療 | 美容整形、予防接種（任意）、健康診断のオプション |
| 緊急時の救急搬送 | 救急車利用時の必要な医療費 |
療養の給付は保険診療に限定されており、自己判断の自由診療は対象外です。
3. 自己負担割合と年齢別特例
生徒
子どもや高齢者も3割負担なんですか？
先生
年齢や所得によって負担割合が変わります。原則は3割ですが、0〜6歳未満や70歳以上では特例があります。
| 年齢 | 自己負担割合 |
|---|---|
| 0〜6歳未満 | 2割（所得により1割の場合あり） |
| 6歳〜69歳 | 原則3割 |
| 70〜74歳 | 1割〜3割（所得に応じて変動） |
| 75歳以上 | 後期高齢者医療制度により1割〜3割 |
自己負担は年齢や所得に応じて軽減されるため、医療費の家計負担を正確に把握できます。
4. 保険外併用療養費（先進医療・差額ベッド）の扱い
生徒
先進医療や個室（差額ベッド）は保険が効くんですか？
先生
これらは原則として保険外併用療養費に分類され、保険給付対象外です。ただし、先進医療については技術料部分のみ特定給付として支給される場合があります。
| 項目 | 扱い |
|---|---|
| 差額ベッド代 | 全額自己負担 |
| 先進医療（技術料） | 特定条件で給付あり |
| 自由診療・美容整形 | 対象外 |
保険給付対象外の費用は自己負担になることを理解しておくことが重要です。
5. 高額療養費制度と給付手続き
生徒
医療費が高額になった場合はどうなるんですか？
先生
一定額を超えた自己負担分は高額療養費制度で払い戻しされます。上限は年齢・所得に応じて設定され、家計負担を大幅に軽減できます。
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） |
|---|---|
| 年収約370万円以下 | 約57,600円 |
| 年収約370万〜770万円 | 約80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ |
| 年収約770万〜1,160万円 | 約167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ |
高額療養費制度により、自己負担は収入に応じた上限まで抑えられ、急な医療費の家計負担を軽減できます。手続きは協会けんぽ窓口やオンラインで申請可能です。
第2章まとめ
療養の給付は、協会けんぽ加入者が医療機関で受けられる基本的な医療保障です。自己負担は原則1〜3割で、医療費が高額になれば高額療養費制度で負担が軽減されます。保険証の提示を忘れないこと、対象外治療を理解することが、理解を深める上で重要です。
第3章｜働けなくなったときの給付（傷病手当金・出産関連の給付を総まとめ）
協会けんぽには、病気やケガ・出産などで働けなくなったときの収入減少を補う制度があります。
この章では、特に重要な傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金を中心に、産休と育休の違いも含めてわかりやすく解説します。
1. 傷病手当金｜病気やケガで働けないときの生活を支える給付
生徒
病気で会社を休んだとき、お給料が出ないときがあるんですよね？そのときどうなるんですか？
先生
そういう時に助けになるのが傷病手当金です。働けない期間の生活を支えるための大切な制度です。
支給されるための条件（4つの要件）
- 業務外の病気やケガで働けないこと
- 仕事を休んだ日が連続3日を含む4日以上あること（待期完成）
- 会社から給与が十分に支払われていないこと
- 医師が「働けない」と判断していること
「4日目から支給」は連続した3日間の待期（有給でもOK）＋4日目以降の休業日で成り立つ。
支給額の計算式
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 支給額 | 標準報酬日額 × 2/3 |
| 支給期間 | 最長1年6か月 |
傷病手当金は「休んだ日数 ×（標準報酬日額 × 2/3）」で計算される。長期療養になった場合の生活維持に不可欠な制度。
2. 出産手当金｜出産前後の女性の収入補填
生徒
出産のために会社を休むと、その間の収入はどうなるんですか？
先生
出産で働けない期間をカバーするのが出産手当金です。「産前42日＋産後56日」のあいだ支給されます。
出産手当金の基本
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象期間 | 産前42日・産後56日（多胎妊娠は産前98日） |
| 支給額 | 標準報酬日額 × 2/3 |
| 対象者 | 出産のために会社を休んだ健康保険加入者本人 |
出産手当金は「働けない期間の給与の代わり」。給与が出る会社でも差額が支給される可能性あり。
3. 出産育児一時金｜出産にかかる費用のための給付
生徒
出産費用が高いって聞きます…健康保険で何か助けてもらえるんですか？
先生
そのための制度が出産育児一時金です。通常は1児につき50万円が支給されます。
出産育児一時金の概要
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 支給額 | 原則50万円 |
| 対象 | 健康保険加入者および被扶養者の出産 |
| 受取方法 | 直接支払制度（医療機関へ直接支払い）または受取後の精算 |
被扶養者でも50万円を受け取れるのが大きな特徴。
4. 産休と育休の違い・もらえるお金の違い
生徒
産休と育休って似ていてよくわからないんですが、何が違うんですか？
先生
産休は出産の前後、育休は子どもが生まれた後に育てる期間に取得するものです。もらえるお金も違います。
産休と育休の違い（表で理解）
| 項目 | 産休（産前産後休業） | 育休（育児休業） |
|---|---|---|
| 期間 | 産前42日＋産後56日 | 原則1歳まで（延長あり） |
| もらえるお金 | 出産手当金 | 育児休業給付金（雇用保険） |
| 支給元 | 健康保険 | 雇用保険 |
| 対象者 | 健康保険の被保険者本人 | 雇用保険加入の労働者 |
「出産手当金＝健康保険」、「育児休業給付金＝雇用保険」と理解すると混乱しない。
第4章｜万が一のときの給付（埋葬料・死亡関係）
健康保険では、加入者本人や家族が亡くなった場合にも経済的負担を軽減するための給付が用意されています。
この章では、埋葬料・埋葬費の違い、家族が亡くなった場合の支給、高額介護合算療養費など、試験でも頻出のポイントを整理し、暗記しやすく理解しやすい形で解説します。
1. 埋葬料・埋葬費とは？（本人が亡くなった場合）
生徒
「埋葬料」と「埋葬費」ってどう違うんですか？
先生
呼び方は似ていますが、誰に支給されるかが異なるんですよ。原則は「埋葬料」ですが、やむを得ず葬儀を行った人がいる場合は「埋葬費」が支払われます。
| 給付名 | 支給対象 | 支給額 |
|---|---|---|
| 埋葬料 | 主たる遺族（家族） | 5万円 |
| 埋葬費 | やむを得ず埋葬を行った者（友人なども可） | 実費（上限5万円） |
埋葬料＝遺族へ一律5万円、埋葬費＝葬儀を行った人が実費を請求（上限5万円）。
「誰が受け取るのか？」がポイントです。
2. 家族（被扶養者）が亡くなった場合の給付
生徒
もし家族（被扶養者）が亡くなった場合も同じように給付されるんですか？
先生
その通りです。協会けんぽでは、被扶養者が亡くなった場合も埋葬料が支給されます。額も同じく5万円です。
| 対象 | 給付名 | 支給額 |
|---|---|---|
| 被扶養者の死亡 | 家族埋葬料 | 5万円 |
被扶養者が亡くなった場合も家族埋葬料5万円が支給される。
本人と同様に「埋葬費」として請求するケースもある。
3. 高額介護合算療養費とは？（医療＋介護の合算で家計を守る）
生徒
高額療養費とは別に「高額介護合算療養費」があるって聞いたんですが？
先生
はい。これは1年間で支払った医療＋介護の自己負担を合算して、限度額を超えた分を払い戻す制度です。高齢者の家庭で特に重要です。
| 対象期間 | 計算方法 | 特徴 |
|---|---|---|
| 毎年8月〜翌年7月 | 医療＋介護の自己負担総額を合算し、 限度額超過分を払い戻し |
世帯単位で計算 |
医療費と介護費を合算する制度はこれだけ。
医療のみ→高額療養費、医療＋介護→高額介護合算療養費と区別が重要。
4. その他の知っておきたい死亡関連給付
万が一に備え、健康保険には他にも覚えておきたい制度があります。
生徒
健康保険に「遺族年金」みたいな制度があるって聞いたことがあるんですが、実際はどうなんでしょうか？
先生
はい、遺族年金は年金の制度です。健康保険で覚えてもらいたいのは埋葬料・埋葬費と高額介護合算療養費が中心になります。
| 制度 | 概要 |
|---|---|
| 死亡に関する届出 | 亡くなった場合は健康保険証を返却し、埋葬料を申請 |
| 高額療養費との違い | 死亡した月の医療費は高額療養費の対象になる場合あり |
埋葬料（遺族）と埋葬費（葬儀施行者）の違いは絶対に覚えておきましょう。
高額介護合算療養費は医療＋介護の合算・毎年8月スタートという点がポイントになります。
最終章｜協会けんぽの給付を総まとめ！今日から使える理解に
ここまで、協会けんぽの「医療の給付」「働けないときの給付」「万が一の給付」について整理してきました。
いかがでしたか？
この最終章では、学んだ内容をもう一度体系的に振り返り、試験対策にも実務にも役立つ形でまとめておきます。
生徒
各章ごとに理解したつもりですが、最終的に全体像もつかみたいです！
先生
もちろんです。協会けんぽは「医療」「働けない」「出産」「万が一」の4つの柱で覚えると全体がスッキリ整理できますよ。
1. 協会けんぽの給付 全体マップ
まずは、全体の位置づけをまとめて整理しましょう。
| 給付カテゴリ | 主な給付 | 押さえるポイント |
|---|---|---|
| 医療の給付 | 療養の給付・高額療養費・保険外併用療養費 | 自己負担割合と高額療養費の上限が必須 |
| 働けないとき | 傷病手当金 | 支給条件（4日目から）と支給額2/3 |
| 出産のとき | 出産手当金・出産育児一時金 | 産前42日・産後56日／一時金50万円 |
| 万が一のとき | 埋葬料・埋葬費・高額介護合算療養費 | 「誰がいくら」受け取るかを把握 |
協会けんぽは4つの給付区分でまとめると理解しやすいと思います。それぞれの章で「金額」「日数」「要件」など数字でポイントを抑えておくことが大事です。
2. 給付の数字だけを一気に復習
生徒
やっぱり試験だと数字がごちゃごちゃになるんですよね…。最後に数字だけまとめてもらえますか？
先生
FPの試験対策ってことでしたか？であればお任せください。協会けんぽは数字が命です。絶対に整理して覚えましょう。
| 給付名 | 重要数字 |
|---|---|
| 療養の給付 | 3割負担（原則）／70歳以上は1〜3割 |
| 高額療養費 | 年収370万以下：57,600円ほか |
| 傷病手当金 | 4日目から支給／標準報酬日額 × 2/3／支給最長1年6か月 |
| 出産手当金 | 産前42日・産後56日 |
| 出産育児一時金 | 50万円 |
| 埋葬料／埋葬費 | 5万円（埋葬費は実費上限5万円） |
| 高額介護合算療養費 | 毎年8月〜翌7月で計算 |
数字は日数・金額・開始タイミングに注目。
「4日目」「42日／56日」「50万円」「5万円」「8月」は絶対に落とせない。
3. ここまでの学びをどう活かす？（試験・実務・生活の3視点）
生徒
この内容って、試験以外にも役立ちますか？
先生
もちろんです。協会けんぽは日常生活と非常に密接なんです。自分や家族の医療・出産・ケガ・万が一の際に、正しい知識があれば大きく助かりますよ。
| 視点 | 活用ポイント |
|---|---|
| 試験 | 数字・用語の違い・給付条件を正確に記憶 |
| 実務 | 申請の流れや対象者を理解してスムーズに案内 |
| 生活 | 医療費や働けないときの不安を軽減できる知識に |
協会けんぽの知識は自分や家族の生活防衛力につながる。
知っていれば「いざという時に tens of 万円変わる」実用性がある。
4. 総まとめ：協会けんぽは「守ってくれる制度」。正しく知れば必ず役立つ
協会けんぽは、病気・ケガ・出産・働けない時・万が一のとき…私たちの生活のあらゆる場面を支える制度です。
このコラムを通じて、制度のつながりや仕組み、そして「数字の覚え方」まで理解できたと思います。
生徒
なるほど！最初は複雑に感じたけど、4つの柱で整理すると一気に理解できました！
先生
その調子です。最後にもう一度だけ、「誰に」「いくら」「いつから」を意識して復習してくださいね。
協会けんぽは4つの柱で覚える：
①医療 ②働けない ③出産 ④万が一
この4分類ができれば、試験での失点を大幅に減らせますよ！
ここまでお疲れさまでした！次は「国民健康保険」「後期高齢者医療制度」など他制度の比較も整理していきましょう。
先生
いかがでしたでしょうか。今回のコラムが、制度やお金について考えるきっかけになっていれば幸いです。お金や働き方の悩みは、制度そのものよりも「誰に相談したらいいか分からない」ことが一番の不安になりがちですよね。 私たちはキャリアや働き方に悩む方が、自分らしい選択をできるよう支援する活動も行っています。もし「今の働き方、このままでいいのかな？」と感じたら、お気軽にご相談お待ちしています！
このコラムで学んでおきたいキーワード
